5月27日，全省醫(yī)療、生育保險(xiǎn)工作座談會(huì)在寧德市召開(kāi)。記者從會(huì)上獲悉，目前醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理已覆蓋全市所有二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)院共計(jì)21家，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本與控費(fèi)意識(shí)普遍增強(qiáng)，亂開(kāi)大處方和掛床現(xiàn)象明顯減少，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)受到一定約束與抑止。

去年查處醫(yī)院

不合理醫(yī)療費(fèi)用149萬(wàn)元

　　實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制，即在額度和考核指標(biāo)確定的情況下，超出醫(yī)療費(fèi)用將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用的末端稽核改為引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，增強(qiáng)控費(fèi)，內(nèi)在自生動(dòng)力。記者從市人社局獲悉，從2013年1月1日起，寧德市在所有二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總量控制、按月預(yù)結(jié)、指標(biāo)考核、綜合決算、稽核管理”的總額控制結(jié)算管理。

　　“我們將參保人員滿(mǎn)意度、二次返院率、大型儀器檢查費(fèi)用比例、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、藥品比例、參保人員負(fù)擔(dān)水平、平均住院天數(shù)、輔助用藥比例等12個(gè)考核指標(biāo)納入總額控制協(xié)議考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保病人費(fèi)用發(fā)生情況的事中事后監(jiān)管，努力防范和減少醫(yī)院違規(guī)行為發(fā)生。”市人社局局長(zhǎng)陳幸告訴記者。

　　據(jù)介紹，去年，市人社局在原有工作基礎(chǔ)上，借助信息化管理平臺(tái)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)投入運(yùn)用，并在寧德市醫(yī)院、閩東醫(yī)院、寧德市中醫(yī)院配置醫(yī)院端系統(tǒng)，實(shí)行“系統(tǒng)篩查+人工審核”方式開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用稽核。同時(shí)，定期或不定期到醫(yī)院巡查病房、抽查病例，重點(diǎn)檢查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢(qián)等五個(gè)方面是否相符，從制度與日常管理等多方位加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，2015年全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)日?；税l(fā)現(xiàn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)149.60萬(wàn)元。

　　為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)嵭锌傤~控制而在住院收治病人中出現(xiàn)不正常波動(dòng)，影響當(dāng)年度后期參保人員的合理醫(yī)療需求，或者推諉、拒收可能發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的危重病患者，市人社局還建立了總額控制結(jié)算激勵(lì)約束機(jī)制，將年度總額控制與按月分階段撥付有機(jī)結(jié)合，確保參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠得到及時(shí)救治。

今年單病種付費(fèi)

結(jié)算病種擴(kuò)大到100個(gè)

　　記者了解到，目前寧德市醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理已覆蓋全市所有二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)院共計(jì)21家，2015年全年醫(yī)療費(fèi)用控制在總額指標(biāo)以?xún)?nèi)的達(dá)12家，實(shí)行總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)院平均住院費(fèi)用床日較2014年縮短26.89%，人均住院醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度由6.1%下降為3.35 %，藥占比(不含中藥飲片)為36.21%，比上年下降3.55個(gè)百分點(diǎn)，參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)(統(tǒng)籌基金支付以外的費(fèi)用比例)為29.58%，比上年下降0.28個(gè)百分點(diǎn)，住院率14.22%，比上年下降0.97個(gè)百分比、平均住院日15.77天，比上年縮短5.8天。

　　“實(shí)行總額控制，不能僅僅為了控制費(fèi)用而過(guò)度壓低醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，否則最終受損的將是參保人員。”陳幸表示，將進(jìn)一步研究制定在基金承受范圍內(nèi)的合理超支補(bǔ)償辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超指標(biāo)合規(guī)服務(wù)給予適當(dāng)補(bǔ)償，以更好調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與總額控制工作的積極性與主動(dòng)性。

　　同時(shí)，實(shí)行總額控制下次均定額付費(fèi)、單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的結(jié)算辦法，在2015年12月15日起首批推開(kāi)21個(gè)病種進(jìn)行單病種付費(fèi)結(jié)算試點(diǎn)基礎(chǔ)上，今年單病種付費(fèi)結(jié)算病種擴(kuò)大到100個(gè)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用總額控制結(jié)算管理。

　　此外，寧德市將繼續(xù)加快推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用智能化監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，在全市所有定點(diǎn)醫(yī)院全面配置醫(yī)院端系統(tǒng)，逐漸建立完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫(kù)、診療項(xiàng)目庫(kù)、藥品編碼庫(kù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)等各項(xiàng)醫(yī)保基礎(chǔ)信息，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用稽核，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為，為保障醫(yī)?；鸷侠硎褂眉皡⒈；颊呃嫣峁└痈咝?yōu)質(zhì)服務(wù)。(記者 林珺)

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